Modulo Iscrizione – ATC Napoli BCK

Residenza e Contatti

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Cognome*

Nato\a a*

Data di nascita*

Comune di residenza*

Provincia*

Via/Piazza e n. civico*

CAP*

Telefono mobile*

E‑mail*

Codice Fiscale*

PEC

CARICA UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ*

MAX 30M - Formati Ammessi: jpg, jpeg, png, gif, pdf

Richiesta

Chiede di essere ammesso/a a frequentare il Corso di formazione per Rilevatori abilitati al monitoraggio della beccaccia mediante cane da ferma.

Dichiarazioni

Porto d’Armi n.*

Rilasciato da*

Data rilascio*

Dichiara di possedere i seguenti ausiliari appartenenti esclusivamente a razze da ferma (indicarne massimo due)

Razza*

Età (min. 24 mesi)*

Sesso*

Numero Microcip*

Eventuale abilitazione ENCI, conseguita dall'ausiliare, finalizzata al monitoraggio della beccaccia e/o eventuali qualifiche nelle verifiche zootecniche a Grande Cerca:

Razza

Età (min. 24 mesi)

Sesso

Numero Microcip

Eventuale abilitazione ENCI, conseguita dall'ausiliare, finalizzata al monitoraggio della beccaccia e/o eventuali qualifiche nelle verifiche zootecniche a Grande Cerca:

Dichiara

1)*

di impegnarsi, al termine del corso, a sottoporre il/ predetto/i ausiliare/i alla prova cinotecnica di abilitazione ENCI, nella data che sarà indicata a completamento del corso;

2)*

di impegnarsi a effettuare l’attività di monitoraggio nel periodo in cui è consentita l’attività venatoria

3)*

di impegnarsi nel periodo di caccia non consentita (febbraio-marzo) a effettuare almeno una uscita/settimana;

4)*

di impegnarsi a registrare sull’apposita App, per ogni attività di monitoraggio, i dati raccolti

Dichiara, altresì,

ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere cittadino italiano*

in caso contrario specificare Stato membro UE*

di non aver riportato condanne penali*

In caso contrario, specificare*

di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa*

In caso contrario, specificare*

di non essere sottoposto/a e né di essere a conoscenza di procedimenti penali a proprio carico*

In caso contrario, specificare*

di non aver commesso violazioni di carattere amministrativo durante l’esercizio dell’attività venatoria nei tre anni precedenti alla richiesta di riconoscimento a guardia venatoria volontaria.*

SI ESONERA

il Dipartimento di Medicina Veterinaria e Produzioni Animali (DMVPA) dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, la Regione Campania – Ufficio Caccia, Pesca e Acquacoltura, nonché gli Ambiti Territoriali di Caccia (ATC) della Campania, da ogni responsabilità per eventuali danni o infortuni subiti dal sottoscritto e/o dai propri ausiliari, nonché per danni o infortuni arrecati a terzi (persone o animali) o a beni (veicoli, immobili e oggetti di varia natura) durante lo svolgimento delle attività di monitoraggio.

Per accettazione*

SI

Informativa sulla tutela dei dati personali

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati), delle disposizioni attuative di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato e integrato dal D. Lgs 10 agosto 2018, n. 101, e della DGR n. 466 del 17/07/2018, La informiamo che i suoi dati personali, che raccogliamo per il fine della presente richiesta, saranno trattati secondo i principi di liceità, correttezza, trasparenza, sicurezza e riservatezza. A tal fine le facciamo presente che:

la Giunta Regionale della Regione Campania, con sede legale in Napoli alla Via Santa Lucia n. 81, è il titolare del Trattamento dei dati;
Lei ha diritto di accedere ai dati personali che la riguardano, di chiederne la rettifica, la limitazione o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento rivolgendo le richieste al Responsabile della Protezione Dati: e‑mail dpo@regione.campania.it;
Può, inoltre, proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le indicazioni riportate sul sito dell’Autorità di controllo http://www.garanteprivacy.it.
privacy policy*

Acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi degli art.13/14 Reg. 679/2016*

SI

MODELLO DI DOMANDA PER L’ACCESSO AL CORSO DI FORMAZIONE PER
RILEVATORI ABILITATI AL MONITORAGGIO DELLA BECCACCIA (Scolopax rusticola)
MEDIANTE CANE DA FERMA NELLE AREE DI SVERNAMENTO DELLA CAMPANIA

Requisiti di accesso:

SIAMO SPIACENTI NON HAI I REQUISITI PER ACCEDERE AL CORSO

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Richiesta

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Dichiara di possedere i seguenti ausiliari appartenenti esclusivamente a razze da ferma (indicarne massimo due)

Dichiara

Dichiara, altresì,

MODELLO DI DOMANDA PER L’ACCESSO AL CORSO DI FORMAZIONE PER RILEVATORI ABILITATI AL MONITORAGGIO DELLA BECCACCIA (Scolopax rusticola) MEDIANTE CANE DA FERMA NELLE AREE DI SVERNAMENTO DELLA CAMPANIA

Requisiti di accesso:

SIAMO SPIACENTI NON HAI I REQUISITI PER ACCEDERE AL CORSO

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Dichiara di possedere i seguenti ausiliari appartenenti esclusivamente a razze da ferma (indicarne massimo due)

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Dichiara, altresì,

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RILEVATORI ABILITATI AL MONITORAGGIO DELLA BECCACCIA (Scolopax rusticola)
MEDIANTE CANE DA FERMA NELLE AREE DI SVERNAMENTO DELLA CAMPANIA